Ahorros y Apoyo

^*Al inscribirte en el Programa de la Tarjeta de Ahorros de Omvoh (el "Programa) y usar la Tarjeta de Ahorros de Omvoh (la “Tarjeta”), declaras que cumples el criterio de elegibilidad y, además, aceptas y te comprometes a cumplir con los términos y condiciones descritos a continuación:

Elegibilidad:

Ahorros del Programa para la infusión de Omvoh

Para pacientes con seguro comercial con cobertura para Omvoh: Para pagar tan solo $5 por cada infusión, hasta un máximo de 3 infusiones, deberás inscribirte en el Programa y tener un seguro comercial que cubra Omvoh. (Tu seguro no cubre la totalidad del costo). Los ahorros del Programa están sujetos a límites máximos mensuales, anuales y vitalicios, descritos a continuación. Una vez que se haya llegado al máximo de ahorros mensuales y/o anuales, serás responsable de pagar los costos mensuales y/o anuales restantes. Para los pacientes inscritos, el Programa podría proporcionar apoyo para las infusiones realizadas en una fecha de servicio que ocurra dentro de los 120 días previos a la fecha en que el formulario de inscripción sea recibido por el Programa. Para recibir los ahorros del Programa para pacientes con seguro comercial con cobertura para Omvoh, tu profesional de la salud deberá presentar un reclamo de cobertura a tu proveedor de seguro médico. Si tu proveedor de seguro médico no cubre la totalidad del costo del reclamo, tu profesional de la salud deberá enviar a Omvoh Together, dentro de un plazo de 180 días a partir de la fecha de la infusión de Omvoh, una explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) y un formulario CMS 1450 o 1500 que incluya el nombre del proveedor de seguro médico y del plan, que demuestre que Omvoh fue el medicamento administrado. Entiendes y aceptas que Lilly le pagará a tu profesional de la salud a tu nombre con fondos de los ahorros de tu Programa. La participación en el Programa requiere de una autorización HIPAA válida del paciente en el momento de la inscripción. Sujeto al derecho de Lilly USA, LLC (“Lilly”) de terminar, rescindir, revocar o modificar el criterio de elegibilidad de la Tarjeta y/o los términos y condiciones de la Tarjeta, lo que podría ocurrir a discreción exclusiva de Lilly, sin previo aviso y por cualquier motivo. Los ahorros podrían continuar hasta el 30 de junio de 2027, o hasta por 30 meses, según lo que ocurra primero, siempre y cuando continúes cumpliendo con los términos y condiciones del Programa y comiences a utilizar los beneficios del Programa antes del 31 de diciembre de 2024.

Para pacientes con cobertura de seguro comercial que no cubre Omvoh: Para pagar tan solo $0 por cada infusión, hasta un máximo de 3 infusiones, deberás estar inscrito en el Programa durante o antes la fecha de servicio. Los ahorros del Programa están sujetos a límites máximos mensuales, anuales y vitalicios descritos a continuación. Una vez que se haya llegado al máximo de ahorros mensuales y/o anuales, tú serás responsable de pagar los costos mensuales y/o anuales restantes. Para que los pacientes con seguro comercial sin cobertura para Omvoh puedan recibir los ahorros del Programa, tu profesional de la salud deberá enviar a tu proveedor de seguro médico una solicitud de autorización previa (PA, por sus siglas en inglés) antes de iniciar el tratamiento con Omvoh y proporcionarle a Omvoh Together los resultados de la autorización previa que demuestren que el proveedor de seguro médico denegó la cobertura por motivos no administrativos. La participación en el Programa requiere de una autorización HIPAA válida del paciente para permanecer en este. Sujeto al derecho de Lilly USA, LLC (“Lilly”) de terminar, rescindir, revocar o modificar el criterio de elegibilidad de la Tarjeta y/o los términos y condiciones de la Tarjeta, lo que podría ocurrir a discreción exclusiva de Lilly, sin previo aviso y por cualquier motivo. Los ahorros podrían continuar hasta el 30 de junio de 2027, o hasta por 30 meses, según lo que ocurra primero, siempre y cuando continúes cumpliendo con los términos y condiciones del Programa y comiences a utilizar los beneficios del Programa antes del 31 de diciembre de 2024.

Ahorros del Programa para las inyecciones de Omvoh

Para pacientes con seguro comercial con cobertura para Omvoh: Para pagar tan solo $5 por cada suministro de Omvoh para 28 días, para un máximo de 14 suministros en un año calendario, deberás tener cobertura para Omvoh a través de tu seguro comercial. Los ahorros del Programa están sujetos a límites máximos mensuales, anuales y vitalicios, descritos a continuación. Deberás pagar la parte que te corresponde de tu copago, si procede. El Programa cubrirá el resto de tu copago y coseguro para Omvoh, sujeto al máximo de beneficios mensuales y anuales mencionados a continuación. Una vez que se haya llegado al beneficio máximo de ahorros mensuales y/o anuales, serás responsable de pagar los costos mensuales y/o anuales restantes. La participación en el Programa requiere de una autorización HIPAA válida del paciente en el momento de la inscripción. Sujeto al derecho de Lilly USA, LLC (“Lilly”) de terminar, rescindir, revocar o modificar el criterio de elegibilidad de la Tarjeta y/o los términos y condiciones de la Tarjeta, lo que podría ocurrir a discreción exclusiva de Lilly, sin previo aviso y por cualquier motivo. Los ahorros podrían continuar hasta el 30 de junio de 2027, o hasta por 30 meses, según lo que ocurra primero, siempre y cuando continúes cumpliendo con los términos y condiciones del Programa y comiences a utilizar los beneficios del Programa antes del 31 de diciembre de 2024.

Para pacientes con seguro comercial que no cubre Omvoh: Para pagar tan solo $0 por cada suministro de Omvoh para 28 días, para un máximo de 14 suministros anualmente, deberás tener un seguro comercial que no cubra Omvoh. Los ahorros del Programa están sujetos a límites máximos mensuales, anuales y vitalicios descritos a continuación. Una vez que se haya llegado al máximo de ahorros mensuales y/o anuales, serás responsable de pagar los costos mensuales y/o anuales restantes. La participación en el Programa requiere de una autorización HIPAA válida del paciente para permanecer en este. Para que los pacientes con seguro comercial que no cubre Omvoh puedan recibir los ahorros del Programa, tu profesional de la salud deberá enviar a tu proveedor de seguro médico una solicitud de autorización previa (PA, por sus siglas en inglés) antes de tu primer suministro de Omvoh y proporcionarle a Omvoh Together los resultados de la PA en los que se demuestre que tu proveedor de seguro médico rechazó la cobertura por motivos no administrativos. Para continuar recibiendo los ahorros del Programa, tu profesional de la salud deberá enviarle al proveedor de seguro médico una apelación a la denegación de cobertura antes del 5^to suministro, y proporcionarle a Omvoh Together los resultados de la apelación que demuestren que el proveedor de seguro médico ha denegado la cobertura por razones no administrativas. Para continuar siendo elegible para el Programa, una nueva autorización previa, apelación, o excepción médica deberá enviarse antes del 13^vo suministro y según Lilly lo requiera, a su única discreción. Sujeto al derecho de Lilly USA, LLC (“Lilly”) de terminar, rescindir, revocar o modificar el criterio de elegibilidad de la Tarjeta y/o los términos y condiciones de la Tarjeta, lo que podría ocurrir a discreción exclusiva de Lilly, sin previo aviso y por cualquier motivo. Los ahorros podrían continuar hasta el 30 de junio de 2027, o hasta por 30 meses, según lo que ocurra primero, siempre y cuando continúes cumpliendo con los términos y condiciones del Programa y comiences a utilizar los beneficios del Programa antes del 31 de diciembre de 2024.

Máximo de ahorros mensuales, anuales y vitalicios para el Programa

Los ahorros del Programa están limitados a un máximo de 30 meses.

Para pacientes con cobertura de seguro comercial que cubre Omvoh: Los ahorros del Programa para los reclamos cubiertos por la porción médica y/o farmacéutica de tu seguro médico para Omvoh se limitan a 3 infusiones a lo largo de la duración total del Programa y a hasta 14 suministros para inyecciones por cada año calendario, sujeto a ahorros mensuales máximos combinados (inyección e infusión) del costo de adquisición mayorista más los cargos usuales y habituales y un límite de ahorros anual separado máximo de $9,450 por cada año calendario. Los límites máximos mensuales y anuales son establecidos a discreción única y absoluta de Lilly, y podrían ser modificados por Lilly con o sin previo aviso.

Para pacientes con seguro comercial sin cobertura para Omvoh: Los ahorros del programa para los reclamos no cubiertos por la porción médica y/o farmacéutica de tu seguro médico se limitan a 3 infusiones a lo largo de la duración total del Programa y a hasta 14 suministros para inyecciones por cada año calendario, sujeto a ahorros mensuales máximos combinados (inyección e infusión) y un límite anual separado. Los límites máximos mensuales y anuales son establecidos a discreción única y absoluta de Lilly, y podrían ser modificados por Lilly con o sin previo aviso.

Términos y Condiciones Adicionales

Si tienes un plan de seguro que participa en un programa de financiamiento alternativo (“AFP” por sus siglas en inglés) (por ejemplo, sin limitación, ImpaxRX, Payer Matrix, SHARx, Script Sourcing y Paydhealth) que te exige solicitar el Programa de la Tarjeta de Ahorros de Omvoh o, de otra manera, buscar cobertura para medicamentos especializados con receta a través de un proveedor con financiamiento alternativo como condición de, requisito para, o prerrequisito para tener cobertura de Omvoh, no eres elegible y se te prohíbe usar el Programa de la Tarjeta de Ahorros de Omvoh. El AFP incluye programas en los cuales la cobertura, el reembolso o los costos que paga el paciente por un producto varían, de algún modo, según la disponibilidad de un programa de copago del fabricante. El programa AFP podría modificar, retrasar, denegar, restringir o retener beneficios o cobertura del seguro a los pacientes, o excluir la cobertura de los productos de Lilly dependiendo del uso que el miembro haga del Programa de la Tarjeta de Ahorros de Omvoh. Acuerdas informar al Programa de la Tarjeta de Ahorros de Omvoh si eres o llegas a ser miembro de cualesquiera de dichos programas de financiamiento alternativos. Tú eres el responsable de todos los impuestos y cargos, así como de cualquier monto que exceda los ahorros máximos mensuales o anuales de la Tarjeta. Los ahorros máximos mensuales y anuales son establecidos a discreción única y absoluta de Lilly, y podrían ser modificados con o sin previo aviso por cualquier motivo. A su discreción exclusiva y con o sin previo aviso, Lilly podría reducir, eliminar, o de otro modo modificar los ahorros de la Tarjeta por cualquier motivo, lo que incluye, pero no se limita a si tu seguro comercial para medicinas impone requisitos adicionales que limitan o te impiden recibir cobertura adicional para Omvoh, solo permite cobertura parcial para Omvoh, elimina la cobertura para Omvoh, y requiere que tú utilices la Tarjeta, no proporciona un nivel adecuado de asistencia financiera por el costo de Omvoh, o no aplica los pagos de la Tarjeta para satisfacer los costos de copagos, deducibles o coseguros.

Los ahorros del Programa se limitan a los costos de copago y coseguro solamente para Omvoh, sujeto a los límites de ahorros mensuales y anuales mencionados anteriormente. El Programa no cubrirá, y no deberá ser utilizado para cubrir el costo de ningún procedimiento de dosificación, servicio de un profesional de la salud, cargos por suministro, otros costos del tratamiento o cualesquiera costos relacionados con una hospitalización. El Programa será aceptado solo en las farmacias participantes. Para obtener los ahorros del Programa, los pacientes con seguro comercial sin cobertura para Omvoh deberán usar el proveedor farmacéutico designado por Lilly. Los ahorros de la Tarjeta no son válidos para: Residentes de Massachusetts si algún medicamento genérico equivalente, clasificado AB está disponible; residentes de California si algún medicamento terapéutico equivalente aprobado por la FDA está disponible. Cada vez que uses la Tarjeta, deberás cumplir con sus criterios de elegibilidad y términos y condiciones. Si en algún momento comienzas a recibir cobertura para medicinas bajo cualquier programa con financiamiento estatal, federal o gubernamental, entiendes que perderás tu elegibilidad para la Tarjeta de Ahorros de Omvoh y te comprometes a llamar a Omvoh Together al 1-844-4-OMVOH4 (1-844-466-8644) para suspender tu participación. Se requiere la activación de la Tarjeta. Nadie tendrá derecho a solicitar reembolsos de tu aseguradora de salud, de terceros, de cuentas de ahorros para la salud, cuentas de gastos flexibles u otras cuentas de reembolsos para el cuidado de la salud, por ninguna cantidad de los ahorros que se reciban mediante el uso de la Tarjeta. Al usar la Tarjeta, acuerdas que si se te exige bajo los términos de tu cobertura de seguro para esta receta o, si así lo exigiera ley, deberás notificarle a tu aseguradora sobre el uso de dicha Tarjeta. Los ahorros de la Tarjeta no pueden combinarse ni utilizarse con ningún otro programa, descuento, tarjeta de descuento, tarjeta de descuento en efectivo, cupón, incentivo u oferta similar relacionada con Omvoh. Estás de acuerdo en que los ahorros de esta Tarjeta están destinados exclusivamente a tu propio beneficio como paciente, y que los beneficios de la Tarjeta no son transferibles. Se prohíbe vender, comprar o canjear; u ofrecer vender, comprar, canjear o falsificar esta Tarjeta. La Tarjeta no es un seguro médico. Lilly tiene el derecho exclusivo de interpretar y aplicar el criterio de elegibilidad de la Tarjeta y los términos y condiciones. La elegibilidad de la Tarjeta, así como los términos y condiciones, podrían ser terminados, rescindidos, revocados o modificados por Lilly en cualquier momento y sin previo aviso y por cualquier motivo. El criterio de elegibilidad, así como los términos y condiciones del Programa de la Tarjeta de Ahorros de Omvoh podrían cambiar periódicamente; la versión más actualizada puede encontrarse en https://www.omvoh.lilly.com. Podría requerírsete que obtengas una nueva Tarjeta, incluso si cualesquiera de los términos y condiciones de la Tarjeta han sido terminados, rescindidos, revocados, o modificados por Lilly. La Tarjeta es nula donde esté prohibida por la ley. Sujeto al derecho de Lilly USA, LLC (“Lilly”) de terminar, rescindir, revocar o modificar el criterio de elegibilidad de la Tarjeta y/o los términos y condiciones de la Tarjeta, lo que podría ocurrir a discreción exclusiva de Lilly, sin previo aviso y por cualquier motivo. Los ahorros podrían continuar hasta el 30 de junio de 2027, o hasta por 30 meses, según lo que ocurra primero, siempre y cuando continúes cumpliendo con los términos y condiciones del Programa y comiences a utilizar los beneficios del Programa antes del 31 de diciembre de 2024.

TRICARE^® es una marca registrada del Departamento de Defensa (DoD), DHA.