Ahorros y Apoyo

Al inscribirte en el Programa de la Tarjeta de Ahorros de Omvoh (el "Programa) y usar la Tarjeta de Ahorros de Omvoh (la “Tarjeta”), declaras que cumples el criterio de elegibilidad y, además, aceptas y te comprometes a cumplir con los términos y condiciones descritos a continuación:

Elegibilidad:

Ahorros del programa para infusiones de Omvoh

Para pacientes con seguro comercial de medicinas con cobertura para Omvoh: Para pagar solo $5 por cada infusión, deberás tener (a) cobertura para Omvoh a través de tu seguro comercial de medicinas, pero el seguro no cubre la totalidad del costo, (por ejemplo, tienes un copago o un coseguro) y (b) una receta para un uso aprobado conforme con el etiquetado del producto aprobado por la FDA. El Programa cubrirá tu copago o coseguro para Omvoh, menos $5, hasta el máximo de beneficios mensuales, anuales, o durante la duración del Programa, según se detalla a continuación. Una vez que se haya llegado al máximo de ahorros mensuales y/o anuales, serás responsable de pagar los costos mensuales y/o anuales restantes. La Tarjeta podrá utilizarse para un máximo de 3 infusiones durante la duración del Programa. El Programa podría proporcionar apoyo para las infusiones realizadas en una fecha de servicio que ocurra dentro de los 120 días anteriores a la fecha en que el formulario de inscripción sea recibido por el Programa. La participación en el Programa requiere de una autorización HIPAA válida del paciente para permanecer en este. Sujeto al derecho de Lilly USA, LLC (“Lilly”) de terminar, rescindir, revocar o modificar el criterio de elegibilidad de la Tarjeta y/o los términos y condiciones de la Tarjeta, lo que podría ocurrir a discreción exclusiva de Lilly, sin previo aviso y por cualquier motivo. Los ahorros podrían continuar hasta el 31 de diciembre de 2029, o hasta por 36 meses, según lo que ocurra primero, siempre y cuando continúes cumpliendo con los términos y condiciones del Programa y comiences a utilizar los ahorros del Programa antes del 31 de diciembre de 2026.

Para pacientes sin cobertura de seguro comercial de medicinas para Omvoh: Para pagar solo $0 por cada infusión: deberás tener (a) un seguro comercial de medicinas sin cobertura para Omvoh, (b) una receta para un uso aprobado conforme con el etiquetado del producto aprobado por la FDA, y (c) estar inscrito en el Programa en la fecha de la infusión o antes. La Tarjeta podrá utilizarse para un máximo de 3 infusiones durante la duración del Programa. Los ahorros del Programa están sujetos a límites máximos mensuales, anuales y vitalicios descritos a continuación. Una vez que se haya llegado al máximo de ahorros mensuales y/o anuales, tú serás responsable de pagar los costos mensuales y/o anuales restantes. Para que puedas recibir los ahorros del Programa, tu profesional de la salud deberá enviar a tu proveedor de seguro médico una solicitud de autorización previa (PA, por sus siglas en inglés) antes de iniciar el tratamiento con Omvoh y proporcionarle a Lilly Support Services™ para Omvoh los resultados de la autorización previa que demuestren que el proveedor de seguro médico denegó la cobertura por motivos no administrativos. La participación en el Programa requiere de una autorización HIPAA válida del paciente para permanecer en este. Sujeto al derecho de Lilly de terminar, rescindir, revocar o modificar el criterio de elegibilidad de la Tarjeta y/o los términos y condiciones de la Tarjeta, lo que podría ocurrir a discreción exclusiva de Lilly, sin previo aviso y por cualquier motivo. Los ahorros podrían continuar hasta el 31 de diciembre de 2029, o hasta por 36 meses, según lo que ocurra primero, siempre y cuando continúes cumpliendo con los términos y condiciones del Programa y comiences a utilizar los ahorros del Programa antes del 31 de diciembre de 2026.

Programa de ahorros para los costos de administración de infusiones de Omvoh

Debe (a) tener un seguro médico comercial para medicamentos, pero que no cubra completamente el costo de la administración de la infusión (es decir, que tenga un copago), y (b) tener una receta para un uso aprobado que sea consistente con el etiquetado del producto para recibir los ahorros del Programa en los costos de administración de la infusión. Los ahorros del Programa están limitados a hasta $500 por infusión, con un máximo de 3 infusiones durante la vigencia del Programa, y un ahorro máximo combinado (infusión, administración de infusión e inyección) de $10,600.00 por año calendario. Los ahorros con la tarjeta para los costos de administración de infusión no son válidos en Massachusetts, Minnesota ni Rhode Island. La participación en el Programa requiere de una autorización HIPAA válida del paciente para permanecer en este. Sujeto al derecho de Lilly USA, LLC (“Lilly”) de terminar, rescindir, revocar o modificar el criterio de elegibilidad de la Tarjeta y/o los términos y condiciones de la Tarjeta, lo que podría ocurrir a discreción exclusiva de Lilly, sin previo aviso y por cualquier motivo. Los ahorros podrían continuar hasta el 31 de diciembre de 2029, o hasta por 36 meses, según lo que ocurra primero, siempre y cuando continúes cumpliendo con los términos y condiciones del Programa y comiences a utilizar los ahorros del Programa antes del 31 de diciembre de 2026.

Cómo recibir ahorros del programa para las infusiones de Omvoh y los costos de administración de infusión

Para recibir los ahorros del Programa en tus infusiones de Omvoh y/o en los costos de administración de la infusión, tu profesional de salud debe presentar una reclamación a tu aseguradora médica. Si tu seguro médico no cubre el costo total de la(s) reclamación(es), tú o tu profesional de salud deberán presentar una solicitud de reembolso, sujeta al reembolso máximo descrito en este documento, según las instrucciones que se detallan a continuación.

INSTRUCCIONES DE ENVÍO PARA EL PROFESIONAL DE LA SALUD: Si tienes un seguro de medicamentos comercial con cobertura para las infusiones de Omvoh pero tu seguro no cubre el costo total de la(s) reclamación(es) por la infusión y/o los costos de administración de la infusión, tu profesional de la salud debe enviar un formulario de Explicación de Beneficios (EOB) y un formulario CMS 1450 o 1500 a https://copayportal.paysign.com/4114419505/login dentro de los 180 días posteriores a la(s) fecha(s) de infusión de Omvoh. Los formularios enviados deben incluir el nombre del asegurador y del plan, y demostrar que Omvoh fue el medicamento administrado. Si tienes un seguro de medicamentos comercial que no cubre las infusiones de Omvoh, tu profesional de la salud debe enviar una solicitud de autorización previa (PA, por sus siglas en inglés) para las infusiones de Omvoh a tu proveedor de seguros antes de iniciar el tratamiento con Omvoh y proporcionar los resultados de la PA demostrando que tu proveedor de seguros ha denegado la cobertura por razones no administrativas a Lilly Support Services™ para Omvoh. Tú entiendes y aceptas que Lilly realizará un pago de tus ahorros del Programa en tu nombre a tu profesional de la salud por los montos reembolsables que aún no hayas pagado.

INSTRUCCIONES DE ENVÍO PARA EL PACIENTE: Debes enviar toda la información requerida dentro de los 180 días posteriores a la fecha de la infusión a través del portal en línea de reembolsos para pacientes del Programa https://prr.paysign.com/ o enviando por correo un formulario de reclamación completo a: Paysign P.O. Box 530492 Henderson, NV 89053 Attn: Claims Processing Department. Para obtener una copia del formulario de reclamación, llama a Paysign al 1-844-320-9707. La información requerida que debes enviar para recibir los ahorros del Programa incluye tu nombre, fecha de nacimiento, dirección, una copia de tu tarjeta de seguro principal, la información original de tu tarjeta de ahorros activada de Omvoh y una copia de tu Explicación de Beneficios para cada reclamación. Entiendes y aceptas que Lilly realizará un pago de tus ahorros del Programa en tu nombre a tu profesional de la salud por los montos reembolsables que aún no hayas pagado. Si ya pagaste por tus infusiones de Omvoh y/o por los costos de administración de la infusión, también deberás enviar un comprobante de pago además de la información mencionada anteriormente para ser elegible para el reembolso de los montos reembolsables que hayas pagado por infusiones de Omvoh y/o costos de administración.

Ahorros del Programa para las inyecciones de Omvoh

Para pacientes con seguro comercial de medicinas con cobertura para Omvoh: Para pagar solo $5 al mes por las inyecciones de Omvoh, deberás tener un seguro comercial de medicinas que cubra Omvoh y una receta para un uso aprobado conforme con el etiquetado aprobado por la FDA. Un mes se define como 28 días y un surtido. Los ahorros del Programa están sujetos a límites máximos mensuales, anuales y vitalicios, descritos a continuación. La Tarjeta puede usarse para un máximo de 14 surtidos de la receta de las inyecciones por año calendario. La participación en el Programa requiere de una autorización HIPAA válida del paciente en el momento de la inscripción. Sujeto al derecho de Lilly USA, LLC (“Lilly”) de terminar, rescindir, revocar o modificar el criterio de elegibilidad de la Tarjeta y/o los términos y condiciones de la Tarjeta, lo que podría ocurrir a discreción exclusiva de Lilly, sin previo aviso y por cualquier motivo. Los ahorros podrían continuar hasta el 31 de diciembre de 2029, o hasta por 36 meses, según lo que ocurra primero, siempre y cuando continúes cumpliendo con los términos y condiciones del Programa y comiences a utilizar los ahorros del Programa antes del 31 de diciembre de 2026.

Para pacientes con seguro comercial de medicinas que no cubre Omvoh: Para pagar solo $0 al mes por las inyecciones de Omvoh, deberás tener un seguro comercial de medicinas que no cubra Omvoh y una receta para un uso aprobado conforme con el etiquetado aprobado por la FDA. Un mes se define como 28 días y un surtido. Los ahorros del Programa están sujetos a límites máximos mensuales, anuales y vitalicios descritos a continuación. La Tarjeta puede usarse para un máximo de 14 surtidos de la receta de inyecciones por año calendario. La participación en el Programa requiere de una autorización HIPAA válida del paciente para permanecer en este. Para que puedas recibir los ahorros del programa, tu profesional de la salud deberá enviar a tu proveedor de seguro médico una solicitud de autorización previa (PA, por sus siglas en inglés) antes de tu primer suministro de Omvoh y proporcionarle a Lilly Support Services™ para Omvoh los resultados de la PA en los que se demuestre que tu proveedor de seguro médico rechazó la cobertura por motivos no administrativos. Para continuar recibiendo los ahorros del Programa, tu profesional de la salud deberá enviarle al proveedor de seguro médico una apelación a la denegación de cobertura antes de la 5ª receta y proporcionarle a Lilly Support Services™ para Omvoh los resultados de la apelación que demuestren que el proveedor de seguro médico ha denegado la cobertura por razones no administrativas. Para continuar siendo elegible para el Programa, una nueva autorización previa, apelación, o excepción médica deberá enviarse antes del 13vo suministro y según Lilly lo requiera, a su única discreción. Sujeto al derecho de Lilly de terminar, rescindir, revocar o modificar el criterio de elegibilidad de la Tarjeta y/o los términos y condiciones de la Tarjeta, lo que podría ocurrir a discreción exclusiva de Lilly, sin previo aviso y por cualquier motivo. Los ahorros podrían continuar hasta el 31 de diciembre de 2029, o hasta por 36 meses, según lo que ocurra primero, siempre y cuando continúes cumpliendo con los términos y condiciones del Programa y comiences a utilizar los beneficios del Programa antes del 31 de diciembre de 2026.

Máximo de ahorros mensuales, anuales y vitalicios para infusiones e inyecciones

Para pacientes con cobertura de seguro comercial de medicinas para Omvoh: Los ahorros del Programa para los reclamos cubiertos por la porción médica y/o farmacéutica de tu seguro médico para Omvoh se limitan a 3 infusiones a durante la duración del Programa y a hasta 14 suministros para inyecciones por año calendario, sujeto a ahorros mensuales máximos combinados (inyección e infusión) del costo de adquisición mayorista más los cargos usuales y habituales de la farmacia y un ahorro máximo combinado anual (inyección, infusión y costos de administración de infusión) de $10,600 por cada año calendario. Excepto cuando lo prohíba la ley estatal aplicable, los ahorros mensuales y anuales de la tarjeta se reducen si Lilly identifica que estás inscrito en un plan o programa, a veces llamado maximizer plan que ajusta tu monto de copago para que sea igual o incluya una parte de los ahorros proporcionados por la tarjeta, e intenta evitar que dichos ahorros se apliquen a tus gastos de bolsillo, incluidos, entre otros, copagos, coseguros y deducibles (“Maximizer”). Si el programa identifica que estás inscrito en un Maximizer, los ahorros de la tarjeta se reducen a un ahorro máximo mensual de hasta $25 y un ahorro máximo anual separado de hasta $350 por año calendario. Si crees que el programa identificó por error tu inscripción en un Maximizer, por favor llama al Programa de Tarjeta de Ahorros Omvoh al 1-800-LillyRx (1-800-545-5979). Los límites máximos mensuales y anuales son establecidos a discreción única y absoluta de Lilly, y podrían ser modificados por Lilly con o sin previo aviso.

Para pacientes con seguro comercial de medicinas sin cobertura para Omvoh: Los ahorros del programa para los reclamos no cubiertos por la porción médica y/o farmacéutica de tu seguro médico se limitan a 3 infusiones durante la duración total del Programa y a hasta 14 suministros para inyecciones por cada año calendario, sujeto a ahorros mensuales máximos combinados (inyección e infusión) del costo de adquisición al por mayor, más los cargos usuales y habituales de la farmacia y ahorros anuales máximos por separado. Los límites máximos mensuales y anuales son establecidos a discreción única y absoluta de Lilly, y podrían ser modificados por Lilly con o sin previo aviso.

Términos y Condiciones Adicionales

Si tienes un plan de seguro que participa en un programa de financiamiento alternativo (“AFP” por sus siglas en inglés) que te exige solicitar el Programa de la Tarjeta de Ahorros de Omvoh o, de otra manera, buscar cobertura para medicamentos especializados con receta a través de un proveedor con financiamiento alternativo como condición de, requisito para, o prerrequisito para tener cobertura de Omvoh, no eres elegible y se te prohíbe usar el Programa de la Tarjeta de Ahorros de Omvoh. El AFP incluye programas en los cuales la cobertura, el reembolso o los costos que paga el paciente por un producto varían, de algún modo, según la disponibilidad de un programa de copago del fabricante. El programa AFP podría modificar, retrasar, denegar, restringir o retener beneficios o cobertura del seguro a los pacientes, o excluir la cobertura de los productos de Lilly dependiendo del uso que el miembro haga del Programa de la Tarjeta de Ahorros de Omvoh. Acuerdas informar al Programa de la Tarjeta de Ahorros de Omvoh si eres o llegas a ser miembro de cualesquiera de dichos programas de financiamiento alternativos. Tú eres el responsable de todos los impuestos y cargos, así como de cualquier monto que exceda los ahorros máximos mensuales o anuales de la Tarjeta. Los ahorros máximos mensuales y anuales son establecidos a discreción única y absoluta de Lilly, y podrían ser modificados con o sin previo aviso por cualquier motivo. A su discreción exclusiva y con o sin previo aviso, Lilly podría reducir, eliminar, o de otro modo modificar los ahorros de la Tarjeta por cualquier motivo, lo que incluye, pero no se limita a si tu seguro comercial para medicinas impone requisitos adicionales que limitan o te impiden recibir cobertura adicional para Omvoh, solo permite cobertura parcial para Omvoh, elimina la cobertura para Omvoh, y requiere que tú utilices la Tarjeta, no proporciona un nivel adecuado de asistencia financiera por el costo de Omvoh, o no aplica los pagos de la Tarjeta para satisfacer los costos de copagos, deducibles o coseguros.
Los ahorros del Programa se limitan a los costos de copago y coseguro de las infusiones de Omvoh y a los costos de administración de las infusiones, sujeto a los límites de ahorros mensuales y anuales mencionados anteriormente. El Programa no cubrirá, y no deberá ser utilizado para cubrir el costo de ningún procedimiento de dosificación, servicio de un profesional de la salud, cargos por suministro, otros costos del tratamiento o cualesquiera costos relacionados con una hospitalización. El Programa será aceptado solo en las farmacias participantes. Para obtener los ahorros del Programa, los pacientes con seguro comercial de medicinas sin cobertura para infusiones de Omvoh deberán usar el proveedor farmacéutico designado por Lilly. Los ahorros de la Tarjeta no son válidos para: Residentes de Massachusetts si algún medicamento genérico equivalente, clasificado AB está disponible; residentes de California si algún medicamento terapéutico equivalente aprobado por la FDA está disponible. Cada vez que uses la Tarjeta, deberás cumplir con sus criterios de elegibilidad y términos y condiciones. Si en algún momento comienzas a recibir cobertura para medicinas bajo cualquier programa con financiamiento estatal, federal o gubernamental, entiendes que perderás tu elegibilidad para la Tarjeta de Ahorros de Omvoh y te comprometes a llamar a Lilly Support Services™ para Omvoh al 1-800-LillyRx (1-800-545-5979) para suspender tu participación. Se requiere la activación de la Tarjeta. No podrás solicitar reembolsos de tu aseguradora de salud, de terceros, de cuentas de ahorros para la salud, cuentas de gastos flexibles u otras cuentas de reembolsos para el cuidado de la salud, por ninguna cantidad de los ahorros que se reciban mediante el uso de la Tarjeta. Al usar la Tarjeta, acuerdas que, si se te exige bajo los términos de tu cobertura de seguro para esta receta o, si así lo exigiera ley, deberás notificarle a tu aseguradora sobre el uso de dicha Tarjeta. Los ahorros de la Tarjeta no pueden combinarse ni utilizarse con ningún otro programa, descuento, tarjeta de descuento, tarjeta de descuento en efectivo, cupón, incentivo u oferta similar relacionada con Omvoh. Estás de acuerdo en que los ahorros de esta Tarjeta están destinados exclusivamente a tu propio beneficio como paciente, y que los beneficios de la Tarjeta no son transferibles. Se prohíbe vender, comprar o canjear; u ofrecer vender, comprar, canjear o falsificar esta Tarjeta. LA TARJETA NO ES UN SEGURO MÉDICO. Lilly tiene el derecho exclusivo de interpretar y aplicar el criterio de elegibilidad de la Tarjeta y los términos y condiciones. La elegibilidad de la Tarjeta, así como los términos y condiciones, podrían ser terminados, rescindidos, revocados o modificados por Lilly en cualquier momento y sin previo aviso y por cualquier motivo. Es derecho exclusivo de Lilly terminar, rescindir, revocar o modificar el criterio de elegibilidad de la Tarjeta y/o los términos y condiciones de la Tarjeta, incluso el derecho de rechazar cualquier Tarjeta individual, si Lilly determina, a su entera discreción, que un paciente no cumple con los criterios de elegibilidad de la Tarjeta o está usando o ha intentado usar la Tarjeta en contra de lo estipulado en los términos y condiciones. El criterio de elegibilidad, así como los términos y condiciones del Programa de la Tarjeta de Ahorros de Omvoh podrían cambiar periódicamente; la versión más actualizada puede encontrarse en https://omvoh.lilly.com/es/ahorros-y-apoyo . Podría requerírsete que obtengas una nueva Tarjeta, incluso si cualesquiera de los términos y condiciones de la Tarjeta han sido terminados, rescindidos, revocados, o modificados por Lilly. La Tarjeta es nula donde esté prohibida por la ley. Sujeto al derecho de Lilly USA, LLC (“Lilly”) de terminar, rescindir, revocar o modificar el criterio de elegibilidad de la Tarjeta y/o los términos y condiciones de la Tarjeta, lo que podría ocurrir a discreción exclusiva de Lilly, sin previo aviso y por cualquier motivo. Los ahorros podrían continuar hasta el 31 de diciembre de 2029, o hasta por 36 meses, según lo que ocurra primero, siempre y cuando continúes cumpliendo con los términos y condiciones del Programa y comiences a utilizar los beneficios del Programa antes del 31 de diciembre de 2026.